◆ご予約フォーム

お名前(ご本人様名)    住所/TEL

問合せ先   TEL/ご担当者

配車日時

出発/到着場所 (片道・往復)

付添者人数:

車イス:自己使用、または 貸出 要又は不要

身体障害者手帳:有無

タクシー券・補助券:有無

その他:介助内容等々

 

お手数ですが、メッセージ欄にご記入の上、送信ください。

メモ: * は入力必須項目です

◆FAXご予約依頼書式

予約申込書
FAXでのご予約、大歓迎です!!
(聞き間違い、勘違い、ミス防止)
※もちろん、メールに添付でもOKです。
予約申込書.xlsx
Microsoft Excel 17.7 KB

所在地

世田谷区祖師谷2-10-5-301

TEL

03-6751-0439

FAX

03-3789-0409

携帯

090-8001-3826

mail

aies.caretaxi@jcom.home.ne.jp